Chefarzt Privatdozent Dr. med. Hans Jörg Stürenburg
Gutachter Krankenhausvergütung, Gutachter Leistungsklage:
Medizinische Leitlinien sind systematisch entwickelte Feststellungen, die Ärzte bei ihren Entscheidungen über die angemessene Gesundheitsversorgung unter spezifischen klinischen Umständen unterstützen sollen. Teilweise berücksichtigen sie ökonomische Aspekte des Behandelns.
Sie enthalten in der Regel keine Wertung hinsichtlich des erreichbaren Behandlungsergebnisses (Outcomes). Der Begriff der Leitlinie unterliegt keiner Normierung (in Abgrenzung dazu siehe Richtlinie). Idealerweise unterliegen medizinische Leitlinien einem systematischen und transparenten Entwicklungsprozess; sie sind wissenschaftlich fundierte, praxisorientierte Handlungsempfehlungen.
Ihr Hauptzweck ist die Darstellung des fachlichen Entwicklungsstandes (Stand der Wissenschaft). Sie geben Ärzten, Patienten und anderen an der medizinischen Versorgung Beteiligten Orientierung im Sinne von Entscheidungs- und Handlungsoptionen.
Die Umsetzung liegt bei der fallspezifischen Betrachtung im Ermessensspielraum des Behandlers; ebenso sind im Einzelfall die Präferenzen der Patienten in die Entscheidungsfindung einzubeziehen. Bei einer evidenz - und konsensbasierten Leitlinie handelt es sich um den Konsens multidisziplinärer Expertengruppen zu bestimmten Vorgehensweisen in der Medizin unter Berücksichtigung der besten verfügbaren Evidenz.
Der Konsens wird durch ein definiertes transparent gemachtes Vorgehen erzielt.
Er basiert auf systematischen Recherchen und der Analyse der wissenschaftlichen Evidenz aus Klinik und Praxis sowie deren Einteilung in Evidenzklassen.
Informationen über und Zugang zu internationalen Leitlinien - Projekten und -Agenturen bietet das Guidelines International Network mit der weltweit umfangreichsten Leitlinien - Datenbank. Leitlinien für die strukturierte medizinische Versorgung (d. h. für die Integrierte Versorgung und für Disease - Management - Programme) werden Nationale Versorgungs Leitlinien genannt. Das von der Bundesärztekammer, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften getragene Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien wird beim Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin redaktionell betreut.
Medizinische Leitlinien stellen keine Rechtsnormen dar, die die Judikative binden. Sie können von Fall zu Fall die im Verkehr erforderliche Sorgfalt gemäß § 276 BGB konkretisieren, wenn sie die Anschauung der Verkehrskreise in einer Art und Weise definieren, die ein Abweichen als unvernünftig und gefahrerhöhend erscheinen lässt.
Betreffen Leitlinien den Kern ärztlicher Tätigkeit, stellen sie lediglich Anhaltspunkte dar.
Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass „die Anwendung nicht allgemein anerkannter Therapieformen und sogar ausgesprochen para - ärztlicher Behandlungsformen rechtlich grundsätzlich erlaubt ist. Es kann dahingestellt bleiben, ob dies schon deswegen der Fall sein muß, weil sich eine Beschränkung der Methodenfreiheit aus Rechtsgründen als Hemmnis des medizinischen Fortschritts bzw. als Stillstand der Medizin darstellen würde.
Jedenfalls aber folgt dies aus dem Selbstbestimmungsrecht eines um die Tragweite seiner Entscheidung wissenden Patienten. Denn da dieser das Recht hat, jede nicht gegen die guten Sitten verstoßende Behandlungsmethode zu wählen, kann aus dem Umstand, daß der Heilbehandler den Bereich der Schulmedizin verlassen hat, nicht von vornherein auf einen Behandlungsfehler geschlossen werden.“
Die Methodenfreiheit (Therapiefreiheit) bedeutet keinen Freibrief für Gewissenlosigkeit; die Wahlfreiheit des Arztes ist durch das Interesse des Patienten an sorgfältiger Behandlung begrenzt. Im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ist ferner das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Gleichzeitig ist eine Verpflichtung zur „Leitlinienbehandlung“ gegen den Willen des Patienten (Selbstbestimmungsrecht) undenkbar.
Nach dem System der AWMF werden Leitlinien in vier Entwicklungsstufen von S1 bis S3 entwickelt und klassifiziert, wobei S3 die höchste Qualitätsstufe der Entwicklungsmethodik ist. S1: Die Leitlinie wurde von einer Expertengruppe im informellen Konsens erarbeitet. S2k: Eine formale Konsensfindung hat stattgefunden. S2e: Eine systematische Evidenz-Recherche hat stattgefunden. S3: Die Leitlinie hat alle Elemente einer systematischen Entwicklung durchlaufen (Logik -, Entscheidungs- und Outcome - Analyse, Bewertung der klinischen Relevanz wissenschaftlicher Studien und regelmäßige Überprüfung). Die methodische Qualität einer S3 - Leitlinie ist dementsprechend höher als die einer S2 - oder S1 - Leitlinie.
Die bei der AWMF gelisteten Leitlinien verteilen sich auf ca. 37 % S1 - Leitlinien / Handlungsempfehlungen, ca. 37 % S2 - Leitlinien und ca. 26 % S3 - Leitlinien. Die in eine medizinische Leitlinie einbezogene Evidenz wird nach einer Klasseneinteilung differenziert (Evidenzgrad). Leitlinien werden einzeln solchen Evidenzklassen zugeordnet. Es werden verschiedene Klassifizierungssysteme verwendet, es gibt keinen internationalen oder europäischen Standard.
Breite Anerkennung hat die Klassifikation von Cochrane Deutschland, die von der höchsten Evidenzstufe Ia (wenigstens ein systematischer Review auf der Basis methodisch hochwertiger kontrollierter, randomisierter Studien) bis zur niedrigsten Evidenzstufe IV (Meinungen und Überzeugungen von angesehenen Autoritäten mit klinischer Erfahrung und von Expertenkommissionen, beschreibende Studien) reicht.
Es werden Behandlungsempfehlungen mit einem bestimmten Empfehlungsgrad (synonym: Empfehlungsstärke) entwickelt. Verbreitet in Deutschland ist folgende Unterscheidung: Grad A, „Soll“ - Empfehlung: zumindest eine randomisierte kontrollierte Studie von insgesamt guter Qualität und Konsistenz, die sich direkt auf die jeweilige Empfehlung bezieht und nicht extrapoliert wurde (Evidenzstufen Ia und Ib). Grad B, „Sollte“-Empfehlung: gut durchgeführte, aber nicht randomisierte klinische Studien mit direktem Bezug zur Empfehlung (Evidenzstufen II oder III) oder Extrapolation von Evidenzebene I, falls der Bezug zur spezifischen Fragestellung fehlt. Grad C, „Kann“-Empfehlung: Berichte von Expertenkreisen oder Expertenmeinung und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten (Evidenzkategorie IV) oder Extrapolation von Evidenzebene IIa, IIb oder III, wenn keine direkt anwendbaren klinischen Studien von guter Qualität verfügbar waren.
Wenn es für eine Behandlungsmethode keine experimentellen wissenschaftlichen Studien gibt, diese nicht möglich sind oder nicht angestrebt werden, das Behandlungsverfahren aber dennoch allgemein üblich ist und innerhalb der Konsensusgruppe eine Übereinkunft über das Verfahren erzielt werden konnte, so erhält diese Methode die Empfehlungsstärke Good Clinical Practice (GCP, synonym: KKP = Klinischer Konsensuspunkt). In der Praxis werden Leitlinien häufig mangelhaft umgesetzt. Leitlinien können zu einer Einengung ärztlicher Entscheidungsspielräume führen. Qualitativ hochwertige S3 - oder NVL - Leitlinien gibt es nur für häufige Krankheitsbilder.
Das wissenschaftliche Konsensverfahren bei der Erstellung von Leitlinien führt dazu, dass nur wenige der als relevant erachteten Behandlungsschritte in die Leitlinien aufgenommen werden. Evidenzbasierte Medizin: Der Publikationsbias, d. h. die statistisch verzerrte Darstellung wissenschaftlicher Ergebnisse infolge einer bevorzugten Veröffentlichung von Studien mit positiven bzw. signifikanten Ergebnissen, führt dazu, dass wichtige Forschungsergebnisse verfälscht werden, da z. B. negative Studien seltener veröffentlicht werden.
Im März 2013 kritisierte Der Arzneimittelbrief die – aus seiner Sicht – zu schnelle Aufnahme neuer Medikamente in die Medizinischen Leitlinien und vermutet dahinter die Interessen der pharmazeutischen Unternehmen. Betrachtet man die Dauer der Erstellung von Leitlinien, so kann ein Minimum von zwei Jahren angenommen werden.
Daraus resultiert beim bekannten Fortschritt der Wissenschaft, insbesondere auch in der Medizin, die Frage der Aktualität. Ein zu hohes wissenschaftliches Niveau vermindert die Akzeptanz im klinischen Alltag. Es geht deshalb darum, das Wünschenswerte mit dem Machbaren auszugleichen.
Leitlinien sind immer eine relative Momentaufnahme des medizinischen Wissens. Leitlinien sind nicht geeignet auf Fragen zu antworten, die sich bei der Einführung von Innovationen ergeben. Hierzu ist der Erstellungsprozess zu aufwendig und damit zu langwierig. Viele Leitlinien, auch wenn sie vermeintlich evidenzbasiert sind, sind von unzureichender methodischer Qualität, so dass die Gefahr besteht, dass die in ihnen enthaltenen Empfehlungen bei ihrer Umsetzung nicht den gewünschten Effekt einer Verbesserung der Versorgung erreichen.
Im Gegenteil besteht die Gefahr, dass sie Schaden anrichten. Leitlinien unterschiedlicher Herausgeber geben zu gleichen Themen differente Empfehlungen. Dieses wird insbesondere dann ein Problem, wenn es sich um große internationale und national renommierte Organisationen handelt und sich die Anwender somit widersprüchlichen Empfehlungen gegenübersehen. Mangel an validen vergleichenden Studien bei ethisch nicht vertretbaren Alternativverfahren.
Leitlinien finden dort ihre Grenzen, wo der Patient keine Zustimmung zu einer leitlinienkonformen Behandlung erteilt. Leitlinien können rein theoretische Vorgaben bleiben, wenn wegen des Wirtschaftlichkeitsgebots oder der wirtschaftlichen Grenzen des Patienten eine Umsetzung aus finanziellen Gründen nicht möglich ist. Zum Vermeiden von Begriffskonflikten werden die Leitlinien der Pflege als Expertenstandards, eine Form von Pflegestandard, publiziert, welche bisher vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflegeentwickelt, verfasst und veröffentlicht wurden. Mit dem Pflege - Weiterentwicklungsgesetz wurden die Erstellung und die Aktualisierung der Expertenstandards den Vertretern der Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen übergeben, also den Vertragsparteien nach § 113 SGB XI. Die Fachgesellschaften der Medizin blenden diesen Themenkreis im Zuge der zunehmend eigenständigen Verwissenschaftlichung der Pflege weitgehend aus. Patientenleitlinien vermitteln die Inhalte evidenzbasierter Leitlinien an Patienten und Angehörige.
Neben Informationen, die inhaltlich mit den entsprechenden Versorgungsleitlinien identisch, aber laienverständlich umformuliert sind, enthalten sie zusätzliche Angaben, die den Bedürfnissen von Patienten entsprechen. Sie erläutern die optimalen Versorgungsstrukturen, vermitteln Hintergrundinformationen zur Funktionsweise des jeweiligen Körperorgans oder - systems und zu dessen krankhafter Veränderung, leiten zum Selbstmanagement an, unterstützen die Arzt - Patienten - Kommunikation (etwa durch Checklisten) und nennen weiterführende Hilfen. Verständlichkeit und Relevanz für die Zielgruppen werden in der Regel in Konsultationsphasen überprüft; der Erstellungsprozess wird in Methodenreporten dokumentiert. Krankenhauseinweisungs - Richtlinie, Krankenhausbehandlung, Leitlinien in der Begutachtung: Grundlage: Krankenhausbehandlung darf verordnet werden, wenn eine ambulante Versorgung der Versicherten zur Erzielung des Heil - oder Linderungserfolgs nicht ausreicht.
Leitlinien spielen für den Gutachter für Krankenhausvergütung, den Gutachter Leistungsklage und für Gutachten zum Thema Krankenhausfinanzierung und Gutachten Leistungsklage eine besondere Rolle.
Die Umsetzung dieser Vorgaben wird für den vertragsärztlichen Bereich präzisiert durch die „Richtlinie des Gemeinen Bundesausschusses über die Verordnung von Krankenhausbehandlung (Krankenhauseinweisungs - Richtlinie).
Danach haben Vertragsärzte für den Gutachter Krankenhausvergütung vor der Verordnung stationärer Krankenhausbehandlung zu prüfen, ob vorrangig ambulant durchführbare Behandlungsalternativen bestehen. Im Ergebnis seiner eigenen oder der veranlassten Diagnostik muss der verordnende Arzt zu der Einschätzung gelangen, dass die Weiterbehandlung allein aus medizinischen Gründen mit den Mitteln des Krankenhauses erfolgen muss.
Für jeden Patienten, der nach dieser Einschätzung aus medizinischen Gründen einer stationären Behandlung bedarf, ist eine Verordnung von Krankenhausbehandlung auszustellen. Behandlungsformen im Krankenhaus: Vollstationäre Behandlung: Wenn die Weiterbehandlung aus medizinischen Gründen ausschließlich mit den Mitteln eines Krankenhauses erfolgen muss, ist für die Verordnung stationärer Krankenhausbehandlung durch den Vertragsarzt das entsprechende Muster zu verwenden.
Dieses ist Voraussetzung für stationäre Krankenhausbehandlung, es sei denn, es liegt ein Notfall vor, der Patient ist mit dem Rettungsdienst oder über die Rettungsstelle des Krankenhauses eingeliefert worden. Das Krankenhaus muss seinerseits in jedem Fall die Erforderlichkeit der stationären Behandlung prüfen und entscheiden, ob statt einer vollstationären Behandlung eine teilstationäre, vor - oder nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege ausreichend ist.
Erscheint der Patient im Krankenhaus ohne eine Verordnung von Krankenhausbehandlung, darf das Krankenhaus nicht tätig werden, ausgenommen, es liegt ein Notfall vor, der Patient ist mit dem Rettungsdienst oder über die Rettungsstelle des Krankenhauses eingeliefert worden.
Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Krankenhauseinweisungen kann sich auf die durchschnittliche Häufigkeit und auf die Notwendigkeit einer Verordnung im Einzelfall beziehen. Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer Verordnung kommt der Dokumentation der Gründe für eine Krankenhauseinweisung besondere Bedeutung zu. Neben einer eindeutigen Formulierung der Indikation auf dem Einweisungsformular ist auch der Allgemeinzustand der Patientin / des Patienten in der Dokumentation festzuhalten.
Dies gilt insbesondere, wenn für den Gutachter für Krankenhausvergütung, den Sozialgerichtsgutachter die Krankenhausbehandlung erfolgen muss, weil eine Gefährdung von Leben und Gesundheit des Patienten vorliegt, die im ambulanten Bereich nicht (oder nicht rechtzeitig) behandelt werden kann. Die besonderen Mitteln des Krankenhauses sind insbesondere das jederzeit rufbereite ärztliche Personal, ärztliche Behandlung, technische apparative Ausstattung, der ärztlichen Behandlung unter geordnete qualifizierte pflegerische Tätigkeiten und die Tatsache, dass die Krankenhausbehandlung den aktuell gültigen medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Standards entspricht.
Abzustellen ist dabei durch den Gutachter für Krankenhausvergütung den Sozialgerichtsgutachter stets auf die aus ex - ante - Sicht zu Beginn und während der Behandlung im Behandlungszeitraum bekannten oder erkennbaren medizinischen Umstände.
Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung richtet sich allein nach medizinischen Erfordernissen. Ist eine stationäre Unterbringung lediglich zur Pflege, aus sozialen Gründen oder wegen Fehlens geeigneter psychiatrischer Einrichtungen erforderlich, liegt keine erforderliche Krankenhausbehandlung vor.
Erfolgt eine Unterbringung in einer geschlossenen Anstalt lediglich zur Verwahrung, weil der Versicherte sich selbst oder andere gefährdet, liegt ebenfalls keine erforderliche Krankenhausbehandlung vor.
Eine Krankenhausbehandlung ist für den Gutachter Krankenhausvergütung außerdem nicht erforderlich, wenn nur in gelegentlichen Ausnahmesituationen, zum Beispiel beim Auftreten von Krisen psychisch Kranker, die sofortige Heranziehung eines Arztes notwendig ist. Erworbene Schädigungen des Nervensystems ziehen komplexe Beeinträchtigungen nach sich. Ebenso aufwendig, langanhaltend und intensiv ist deswegen auch die neurologische Rehabilitation, die oftmals längere Zeiträume andauert und aus mehreren Abschnitten besteht. Um den Rehabilitationsverlauf gedanklich zu strukturieren wurde in den 1960er Jahren das Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation entwickelt, das aus den sechs Phasen A bis F besteht.Die Phasen unterscheiden sich bezüglich des Hauptzieles des Behandlungsplanes und des Zustandes der Betroffenen.
Die Therapieeinheiten sind in allen Phasen ähnlich und umfassen in der Regel: Physio- und Ergotherapie, Logopädie, Neuropsychologie, Sporttherapie sowie die Unterstützung durch Sozialarbeiter, Pflegekräfte und Ärzte. Sie unterscheiden sich aber im Hinblick auf ihre Schwerpunkte, sodass nicht alle Spezialisten in jeder Phase mit der gleichen Intensität zum Einsatz kommen.
In jeder Phase werden darüber hinaus andere Anforderungen an das Gebäude der Einrichtung, seine Ausstattung und den Personalschlüssel gestellt. So stellt eine Versorgung von Rehabilitanden in der Phase B hohe Anforderungen an die Geräteausstattung, hat aber nur wenige Anteile an Neuropsychologie, Ergo- und Physiotherapie. Dies hat auch Auswirkungen auf die Kostensätze, die den Einrichtungen für ihre Arbeit gezahlt werden.
Die Phasen der Neurorehabilitation: Die Phase A umfasst die intensivmedizinische und neurologische Akutbehandlung der Erkrankung oder Verletzung im Krankenhaus unmittelbar nach dem Ereignis. Die Phase B schließt sich an die Akutbehandlungsphase an und betrifft vor allem die Personen, die noch intensivpflegerische Unterstützung benötigen.
In der Regel treten zu diesem Zeitpunkt noch schwere neurologische Funktionseinschränkungen sowie Bewusstseinseinschränkungen auf. In Phase C sind die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden bereits in der Lage, selbst an der Therapie mitzuwirken. Sie können zum Beispiel aus eigener Kraft sitzen, sind bewusstseinsklar und können mehrmals am Tag mindestens 30 Minuten lang aktiv einer Therapie folgen. Gleichzeitig benötigen sie aber noch weiterhin medizinische Unterstützung und einen hohen pflegerischen Aufwand. Die Phase D beginnt nach Abschluss der Frühmobilisation (Phasen A - C) und hat das Ziel, die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden an ein möglichst selbstständiges Leben heranzuführen.
Die Betroffenen kommen mit den Aktivitäten des täglichen Lebens gut zurecht und benötigen nur noch wenig Unterstützung. Sie sind darüber hinaus bereit und motiviert, aktiv an der Rehabilitation mitzuarbeiten. Nach dem Abschluss dieser intensiven, medizinisch geprägten Rehabilitation erreichen die Betroffenen die Phase E, in deren Mittelpunkt nachgelagerte Leistungen wie etwa Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft stehen. In dieser Phase finden möglichst alle Aktivitäten im Sozialraum statt. In dieser Phase sollen die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden vollends in die Lage versetzt werden, ein eigenständiges Leben zu führen.
Dazu können beispielsweise auch Umschulungen gehören. In der Phase F finden sich die Betroffenen wieder, die dauerhafte pflegerische Unterstützung und Betreuung benötigen. In diese Phase werden Menschen verlegt, die in den Phasen B und C keine Rehabilitationsfortschritte mehr erzielen konnten. Hier überwiegen Langzeitpflege und Langzeitbetreuung sowie zustandserhaltende Therapien.
Hauptziel in dieser Phase ist die Optimierung der Teilhabemöglichkeiten am sozialen Leben.
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