Chefarzt Privatdozent Dr. med. Hans Jörg Stürenburg
Deutschlandweiter Gutachter Gesetzliche Krankenversicherung Sozialgericht (KR), Gutachter Krankenhausvergütung Sozialgericht, Gutachter Leistungsklage Sozialgericht:
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Medizinische Leitlinien sind systematisch entwickelte Feststellungen, die Ärzte bei ihren Entscheidungen über die angemessene Gesundheitsversorgung unter spezifischen klinischen Umständen unterstützen sollen. Teilweise berücksichtigen sie ökonomische Aspekte des Behandelns. Leitlinien spielen für den Gutachter für Krankenhausvergütung eine besondere Rolle.
Die Umsetzung dieser Vorgaben wird für den vertragsärztlichen Bereich präzisiert durch die „Richtlinie des Gemeinen Bundesausschusses über die Verordnung von Krankenhausbehandlung (Krankenhauseinweisungs - Richtlinie).
Danach haben Vertragsärzte für den Gutachter Krankenhausvergütung vor der Verordnung stationärer Krankenhausbehandlung zu prüfen, ob vorrangig ambulant durchführbare Behandlungsalternativen bestehen.
Im Ergebnis seiner eigenen oder der veranlassten Diagnostik muss der verordnende Arzt zu der Einschätzung gelangen, dass die Weiterbehandlung allein aus medizinischen Gründen mit den Mitteln des Krankenhauses erfolgen muss.
Für jeden Patienten, der nach dieser Einschätzung aus medizinischen Gründen einer stationären Behandlung bedarf, ist eine Verordnung von Krankenhausbehandlung auszustellen. Behandlungsformen im Krankenhaus: Vollstationäre Behandlung: Wenn die Weiterbehandlung aus medizinischen Gründen ausschließlich mit den Mitteln eines Krankenhauses erfolgen muss, ist für die Verordnung stationärer Krankenhausbehandlung durch den Vertragsarzt das entsprechende Muster zu verwenden.
Dieses ist Voraussetzung für stationäre Krankenhausbehandlung, es sei denn, es liegt ein Notfall vor, der Patient ist mit dem Rettungsdienst oder über die Rettungsstelle des Krankenhauses eingeliefert worden.
Das Krankenhaus muss seinerseits in jedem Fall die Erforderlichkeit der stationären Behandlung prüfen und entscheiden, ob statt einer vollstationären Behandlung eine teilstationäre, vor - oder nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege ausreichend ist. Erscheint der Patient im Krankenhaus ohne eine Verordnung von Krankenhausbehandlung, darf das Krankenhaus nicht tätig werden, ausgenommen, es liegt ein Notfall vor, der Patient ist mit dem Rettungsdienst oder über die Rettungsstelle des Krankenhauses eingeliefert worden. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Krankenhauseinweisungen kann sich auf die durchschnittliche Häufigkeit und auf die Notwendigkeit einer Verordnung im Einzelfall beziehen.
Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer Verordnung kommt der Dokumentation der Gründe für eine Krankenhauseinweisung besondere Bedeutung zu. Neben einer eindeutigen Formulierung der Indikation auf dem Einweisungsformular ist auch der Allgemeinzustand der Patientin / des Patienten in der Dokumentation festzuhalten.
Dies gilt insbesondere, wenn für den Gutachter für Krankenhausvergütung, den Sozialgerichtsgutachter die Krankenhausbehandlung erfolgen muss, weil eine Gefährdung von Leben und Gesundheit des Patienten vorliegt, die im ambulanten Bereich nicht (oder nicht rechtzeitig) behandelt werden kann.
Die besonderen Mitteln des Krankenhauses sind insbesondere das jederzeit rufbereite ärztliche Personal, ärztliche Behandlung, technische apparative Ausstattung, der ärztlichen Behandlung unter geordnete qualifizierte pflegerische Tätigkeiten und die Tatsache, dass die Krankenhausbehandlung den aktuell gültigen medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Standards entspricht.
Abzustellen ist dabei durch den Gutachter für Krankenhausvergütung den Sozialgerichtsgutachter stets auf die aus ex - ante - Sicht zu Beginn und während der Behandlung im Behandlungszeitraum bekannten oder erkennbaren medizinischen Umstände.
Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung richtet sich allein nach medizinischen Erfordernissen. Ist eine stationäre Unterbringung lediglich zur Pflege, aus sozialen Gründen oder wegen Fehlens geeigneter psychiatrischer Einrichtungen erforderlich, liegt keine erforderliche Krankenhausbehandlung vor.
Erfolgt eine Unterbringung in einer geschlossenen Anstalt lediglich zur Verwahrung, weil der Versicherte sich selbst oder andere gefährdet, liegt ebenfalls keine erforderliche Krankenhausbehandlung vor.
Eine Krankenhausbehandlung ist für den Gutachter Krankenhausvergütung außerdem nicht erforderlich, wenn nur in gelegentlichen Ausnahmesituationen, zum Beispiel beim Auftreten von Krisen psychisch Kranker, die sofortige Heranziehung eines Arztes notwendig ist. Erworbene Schädigungen des Nervensystems ziehen komplexe Beeinträchtigungen nach sich. Ebenso aufwendig, langanhaltend und intensiv ist deswegen auch die neurologische Rehabilitation, die oftmals längere Zeiträume andauert und aus mehreren Abschnitten besteht.
Um den Rehabilitationsverlauf gedanklich zu strukturieren wurde in den 1960er Jahren das Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation entwickelt, das aus den sechs Phasen A bis F besteht.Die Phasen unterscheiden sich bezüglich des Hauptzieles des Behandlungsplanes und des Zustandes der Betroffenen.
Die Therapieeinheiten sind in allen Phasen ähnlich und umfassen in der Regel: Physio- und Ergotherapie, Logopädie, Neuropsychologie, Sporttherapie sowie die Unterstützung durch Sozialarbeiter, Pflegekräfte und Ärzte.
Sie unterscheiden sich aber im Hinblick auf ihre Schwerpunkte, sodass nicht alle Spezialisten in jeder Phase mit der gleichen Intensität zum Einsatz kommen. In jeder Phase werden darüber hinaus andere Anforderungen an das Gebäude der Einrichtung, seine Ausstattung und den Personalschlüssel gestellt.
So stellt eine Versorgung von Rehabilitanden in der Phase B hohe Anforderungen an die Geräteausstattung, hat aber nur wenige Anteile an Neuropsychologie, Ergo- und Physiotherapie. Dies hat auch Auswirkungen auf die Kostensätze, die den Einrichtungen für ihre Arbeit gezahlt werden.
Die Phasen der Neurorehabilitation: Die Phase A umfasst die intensivmedizinische und neurologische Akutbehandlung der Erkrankung oder Verletzung im Krankenhaus unmittelbar nach dem Ereignis.
Die Phase B schließt sich an die Akutbehandlungsphase an und betrifft vor allem die Personen, die noch intensivpflegerische Unterstützung benötigen. In der Regel treten zu diesem Zeitpunkt noch schwere neurologische Funktionseinschränkungen sowie Bewusstseinseinschränkungen auf. In Phase C sind die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden bereits in der Lage, selbst an der Therapie mitzuwirken.
Sie können zum Beispiel aus eigener Kraft sitzen, sind bewusstseinsklar und können mehrmals am Tag mindestens 30 Minuten lang aktiv einer Therapie folgen. Gleichzeitig benötigen sie aber noch weiterhin medizinische Unterstützung und einen hohen pflegerischen Aufwand. Die Phase D beginnt nach Abschluss der Frühmobilisation (Phasen A - C) und hat das Ziel, die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden an ein möglichst selbstständiges Leben heranzuführen. Die Betroffenen kommen mit den Aktivitäten des täglichen Lebens gut zurecht und benötigen nur noch wenig Unterstützung.
Sie sind darüber hinaus bereit und motiviert, aktiv an der Rehabilitation mitzuarbeiten. Nach dem Abschluss dieser intensiven, medizinisch geprägten Rehabilitation erreichen die Betroffenen die Phase E, in deren Mittelpunkt nachgelagerte Leistungen wie etwa Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft stehen. In dieser Phase finden möglichst alle Aktivitäten im Sozialraum statt.
In dieser Phase sollen die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden vollends in die Lage versetzt werden, ein eigenständiges Leben zu führen. Dazu können beispielsweise auch Umschulungen gehören.
In der Phase F finden sich die Betroffenen wieder, die dauerhafte pflegerische Unterstützung und Betreuung benötigen.
In diese Phase werden Menschen verlegt, die in den Phasen B und C keine Rehabilitationsfortschritte mehr erzielen konnten. Hier überwiegen Langzeitpflege und Langzeitbetreuung sowie zustandserhaltende Therapien.
Hauptziel in dieser Phase ist die Optimierung der Teilhabemöglichkeiten am sozialen Leben.
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